國慶煙花海難調查報告終於完成, 公眾最關心兩大問題,一是撞船意外相對責任誰屬,二是造成多人罹難原因何在。
對於第一個問題,因涉及對船長作刑事檢控,政府將相關部份不作公開,但根據專家証人Captain Pryke証詞,即報告書第147-159段,他明確指出是海泰號船長負主要責任,因船長明顯違反「避踫規則」14(a) ,即兩船接近相遇,需向右轉以避踫撞風險,但海泰號在時間為20:19:29時卻大幅向左轉。 除非委員會在報告書目前不作公開之部份表示不信納Captain Pryke証詞,否則,根據專家作証,海泰號船長應該負上主要責任。
至於撞船造成多人遇難,涉及港燈及海事處責任,主因為南丫四號遇事後迅速下沉,專家證人Dr Armstrong估計撞船一刻至70度傾斜水面,過程是118秒,逃生時間十分少。多人罹難有三個原因:上層甲板座位在意外後鬆脫、成人救生衣難取用及 使用不便;及沒有兒童救生衣。而船隻快速下沉是南丫四號在設計、建造及檢驗過程,幾乎每個階段都出現人為錯誤。原本95年的設計沒有水密倉不會快沉,但在 96年,船廠的繪圖員錯誤將半格倉壁標示為水密倉壁,再交給財利船廠建造,海事處督察驗船時,只根據原有圖則檢驗,就算覺得有混亂,亦沒有人提出。
報告又指海事處08年起,規定所有兒童不論何時要穿救生衣,但四年多以來政策竟然沒有白紙黑字記錄,只靠口耳相傳,實在匪夷所思。報告對此感到驚訝及非常失望。至於南丫四號根本沒有兒童救生夜,報告指海事處人員說曾點算過,根本不屬實。
海難揭開了海事處在本地船隻海事安全監管工作馬虎,欠缺責任感及透明度,甚至是無制度可言,存在長期及結構性漏洞,海事處長對此需要負上全責,可惜在公佈記者會上,官員一再迴避問責。委員會報告書明言,認為某些改革需要即時行動,而非硏究、諮詢。
相關問責官員運輸及房屋局局長張炳良宣佈,會由他親自領導成立「海事處改革督導委員會」,負責督促海事處進行改革,包括管理、發牌、規管、巡查和執法,下 月將會調派一名政務官出任海事處副處長,輔助處長進行調查,並會研聘國際海事專家顧問,為海事處改革提出意見,以圖挽回公眾信心。
報告書對海事處在海事安全監管工作作出嚴厲批評,顯示公眾安全正受威脅。事件造成多人罹難,與監管部門馬虎苟且之風有關,現任處長應負全責,應按制度作出 紀律調查,因此由現任處長參與執行改革並不可取,應由問責官員張炳良負上全責,有具體時間表,定出緩急先後,並制訂需即時行動的改革範圍,而非繼續採用官 僚程序,慢慢作調查硏究。
相比海事處之馬虎苟且,報告書對消防及警方潛水員冒生命危險潛入沉船救人,表現英勇作出嘉許,而報告提到在聆訊中當他們被表揚時,往往只表示:「這是我們的職責。」香港人引以為傲,也就是紀律部隊這種忘我的專業精神,希望海事處有關官員,也能明白什麼叫做「職責」。