讀書﹕技藝的消失——海難報告的啟示

文 許寶強

剛發表的《南丫島附近撞船事故調查委員會報告》（www.gov.hk ，下簡稱《報告》），第285段寫道﹕「…南丫四號的設計、建造和檢驗過程中…幾乎每個階段都接二連三有很多不同的人犯錯」。

這份訪問了113位包括海事處驗船主任、大學電機工程教授、船舶設計師、繪圖員、船員、造船工程師、生還乘客、消防員等的詳細報告，點出了設計南丫四號時，繪圖員「把半格艙壁錯誤描述為水密艙壁」，而負責監督的造船師事務所董事，卻未有發現錯誤，海事處的驗船主任/督察，也沒有察覺（或忽略了）問題，提供穩性計算的繪圖員則承「疏忽」、「遺漏」，在計算時「忘記了相關規則的規定」。

除了設計和檢驗等流程外，《報告》也指出，在建造過程中，座椅以自攻螺絲嵌於甲板上，其中只有少部分與玻璃纖維連接，螺絲體的大部分則嵌入發泡膠內。此外，船上沒有小童救生衣，海事處也沒有執行相關的救生衣法例規則。由於進入了法律程序，因此《報告》沒有發表船員在操作時是否犯錯的結論。

從《報告》的詳盡描述可以看到，船舶設計、建造、裝嵌、檢驗和執行等需要精密專業的工藝，竟然一再出錯，反映了現存的制度確實是出了問題。因而《報告》的結論（466 段），也提出海事處有必要在制度上作「更大的改善」，「尤其是承擔責任的態度和透明度方面的改變」。可惜的是，《報告》最後提出的13點改革建議，圍繞的仍然是一些枝節的技術性問題，例如要求檢查核實水密分艙，船隻需配備高頻無線電、照明彈、避碰雷達、兒童救生衣，船員必須作定期體檢，以至提出修訂或新增一些規定及文件等等。這些建議，似乎並沒有觸及制度的根本問題。

是什麼原因令訓練有素、擁有專業經驗的技術人員，再三犯錯？當繪圖員說﹕「我做完後，我會等待上司或海事處人員，看他們會怎樣做」；或造船師說﹕「…[我]只須輸入收到的數據…毋須檢查該處實際上是否有艙壁，因為那是其他人的工作」；又或驗船主任說﹕「…我的同事應已檢查過，而我只是負責最後步驟，即與發牌有關的步驟…」時，反映了什麼問題？是否說明了工匠技師這些專業人員，已失卻對工作的熱情，像曾蔭權般「打好份工」？又或反映了過去的工匠技師引以為傲、確保產品或服務質素的技藝（craftsmanship），已一去不返？倘真如是，技藝的沒落又是在怎樣的制度安排下產生的？

追求優質工作的傳統

社會學者Richard Sennett的The Craftsman（NY: Penguin Books, 2009），嘗試結合歷史和理論，探討西方社會技藝的性質、重要性和沒落的現象。Sennett把技藝（craftsmanship）介定為做好一件事情的欲望，也就是說，工匠技師的工作，只追求質素，不為其他。技藝並非僅指近年在本地教育界十分流行的技巧（skills），同時也包括智性和想像力等面向，技藝假設理論認知與物質生活是不可分解的，而身體與精神、實踐與思考也應統一。技藝強調經驗、實踐和想像對生產知識和解決問題的作用，也重視身體的訓練和習慣的培養，以孕育匠人的直覺。技藝也不局限於工匠，醫生、教師、工程師、音樂家甚至家長，在其領域中追求高質素的「工作」，也是一種技藝。

技藝是實踐中的知識

在一些社會環境中能幫助我們思考和解決問題的技藝，未必適用於另一些社會脈絡。因此，在常變、不確定的處境中需要隨機應變的智慧和能力，去分析、理解和掌握不斷變動的社會動態，以找出最適合的技巧和方法，處理和解決具體問題，而這往往需要借助相關的理論知識。換句話說，技藝並非只是機械地引用和執行一系列的程序或規則，或是一種適用於不同環境的共通技能（all-purpose generic skills），而是實踐中的知識（knowing-in-action）。因此，技藝難以用講授或討論等教學方法，直接由教師轉移往學生身上，也就是說，大學學位等專業資歷，並不能確保技藝。

Sennett指出，技藝的發展與遊戲的過程一脈相承。在遊戲中，兒童（或成人參與者）不僅學會遵守及改善規則，於接觸玩具時也會像工匠藝人般與物件互動「對話」；高質的工作除了要求精細嚴謹外，也同時能像遊戲一樣帶來愉悅。因此他深信，差不多人人都有能力掌握技藝，正如差不多所有小孩都懂玩耍一樣。故此，在孕育技藝的過程中，培養及發展追求工作質素的動機，遠比是否擁有天分潛能重要。

好的制度和社會關係能保育發展技藝，壞的制度則會破壞追求優質工作的動機。技藝要求的不是快速和放諸四海皆準的答案，而是重視不斷地與工作對象和相關的社群對話，開放地建立尋找與解決問題的習慣。因此，能促進技藝發展的制度，要避免委派工作任務時的自我封閉（self-contained）性質，Sennett 進一步指出，開放、透明的「活的制度」，比當代追求全面質量控制（total quality control）的「完美無瑕」制度，更能促進技藝的保存和發展。

消失中的技藝

西方文化把身體與思想（或手與腦）二元分割，並一直貶抑技藝。另一學者Stephen Marglin也指出，近代西方知識體系的歷史，正是強調抽象分析的學識（episteme）排拒技藝的歷史。從中世紀到近代，社會的無序和家庭制度的瓦解等不穩定的環境，催生了學識這帶普遍性、按部就班、重視歸納和演繹等「有保證」的知識生產程序，但卻不利於技藝這種強調特定的、匠人的直覺的傳統知識。到了十八世紀初，代表學識的自然科學逐漸取得知識生產的獨尊地位，而隨大學在十八世紀晚期、十九世紀初期在西方社會復興，並逐漸成為知識生產的最主要場所，技藝的社會地位教一落千丈，不僅被排拒於大學之外，甚至不再被認可為有重要價值的知識。
Sennett認為，當代社會存在不少阻礙技藝發展的因素。一方面，對機器的愈來愈依賴，不僅令人失去在重複操作中學習及深化技藝的機會，更往往鼓勵工匠技師脫離現實，例如建築設計中鮮作實地考察的電腦模擬繪圖，就無法考慮現場的氣味、光線、溫度和社群生活等影響建築物質素的決定性因素；另一方面，現代教育和選賢機制，由於只強調考試成績，也不利於技藝的培育，因為，筆試（尤其是選擇題）考核的，是在短時間內於大量不同範圍或性質的題目中，找出由他人判定的「正確答案」的能力，但技藝追求的，卻是專注於解決特定的問題，需要的往往是「慢工出細貨」的耐性。循這角度，我們大概可以理解，本地經考試進入仕途的政務官，為何往往不太重視或掌握技藝的精神。

建屋故事探討技藝精神

此外，強調競爭的環境、由上而下的指令、或過份追逐完美的偏執，也往往能左右技藝的發展。Sennett以哲學家維根斯坦（Wittgenstein）及建築師勞斯（Adolf Loos）的兩個不同的建屋故事為例，嘗試說明勞斯重視偶然、尊重在地局限、接受錯誤並願意在此之上修補錯誤的「草鞋無樣，邊打邊像」方式，比富有的維根斯坦所追求的「完美無瑕」的比例和結構，甚至不惜為此推倒重來的做法，更接近技藝的精神，更能產生高質素的產品。他又分別以蘇聯式的指令經濟與資本主義社會的競爭文化為例，嘗試說明空洞的口號與競爭逐利的壓力，如何破壞工匠技師追求優質的動機；另一方面，借用Linux社群的例子，Sennett同時說明了合作如何促進技藝的發展。

回到香港，《報告》提及，南丫四號的船舶設計、計算穩性資料及建造船體等流程，均外判給不同地方的企業執行；而監管的規則政策，則由政府由上而下地訂定。在競爭和官僚文化這兩種力量夾擊下，是否也是造成驗船主任、船舶設計師、繪圖員、造船師等工匠技師失卻追求高質技藝動機的主因？如果南丫島海難的根源，來自整個生產和監管船舶服務的制度，令當中的工匠技師等專業人員缺乏「承擔責任的態度」，或失去對其專業技藝的熱愛和自豪，不再追求高質的工作，那麼我們要針對的，就不僅是修補一些技術枝節，而是重新打造一種能鼓勵及保育技藝精神和優質工作的制度。


由「交差」到「志業」

Sennett分辨了兩種對高質工作的不同理解，一種是時下流行、主要以量化指標衡量成效的所謂「追求卓越」，當中側重的是「正確無誤」的程序；另一種是因地制宜，尋找適時有效地產出令用者及造者都滿意的成品，不盲目追逐「完美無瑕」的全面質量控制。與此相應，存在兩種不同的專家，其一孤芳自賞，拒絕與公眾溝通；另一則尊重工作或服務對象，樂意並能以透明及清楚的語言與公眾溝通。

循此思考，能鼓勵及保育技藝精神和優質工作的制度，並非是以「追求卓越」或「全面質量管制」為口號的現代企業或政府機構，除了因為這些由上而下的要求，往往紙上談兵難以達致外，競爭文化的引入，還經常引起機構的內部衝突（如英國醫療改革下追求的量化的果效，引起醫護人員的不滿），令員工士氣低落。相反，技藝需要的，是一種接納「慢工出細貨」、尊重工匠技師依據專業的在地判斷、既有遊戲的愉悅又能嚴謹地恪守合適的規則、開放和透明地與各相關社群對話的非精英式合作制度。

「限奶令」、「購物自由行」、賑災「抗捐」所反映的，自然是優質產品和工作在中國大陸的日漸消失；香港近年的種種問題，包括政府的貪腐醜聞、語言偽術、弄虛玩假、頭痛醫腳，或大公司把企業責任外判、醫療事故頻生，揭示的同樣是技藝精神的喪失。因此，要避免去年十月一日引致39人（當中8位是兒童）死亡的海難，或類似的人為不幸事故再次發生，讓毒食、假貨、庸官、劣商絕，首先需告別曾蔭權式的「做好份工」（job）的交差心態，再改變各種制度，重新孕育追求質素的技藝，成為眾人的志業（career）。


閱讀報告﹕那一張責任的空——海難拾遺
文 阿離

2012年10月1日晚，海上千里清秋，水波不驚。

晚上8時20分，海泰號和南丫四號相撞。撞前數秒，兩船船長拚命轉向﹕前者在相距後者半海里時向左轉16度，後者則向右轉13度，以圖避過一劫。然而後來專家指出，若兩船保持原有航道，其實不會相撞。專家Captain Pryke作證說，在8時16分，無論在雷達，甚至肉眼，兩船船員理應能清楚瞧見對方船影。4分鐘，沒有一方減速，直至轉向相撞。

何以看不見？海泰號船長黎細明說，因一時大意、不留神，看不見眼前黑影。海泰號的駕駛室，有一張緊貼控制座的椅子，視野廣闊；船員們都知道，坐上那位置，意味要為船長分擔一些瞭望責任。當晚，沒有一個人願意坐於其上。然而，拒絕責任的，決不只有辛勤當值12小時後遍體勞累的基層船員，還有一眾隱身在圖則和檢測程序背後，手握設計把關大權的專業人士和政府官員。

「閱」而不見的海事人員

海難以後，香港人對船舶的常識裏增加了一個詞彙——「水密門」。撞船當晚，海泰號的左舷船體碰到南丫四號的輪機房和油箱房之間的水密艙壁，繼而插穿該船水線以下的油箱房的船側外板，令後者的輪機房和油箱房入水；由於油箱房和舵機房之間並無水密門，故此舵機房也被淹沒，令南丫四號在118秒內迅速下沉。消失水密門的遺害，源自圖則的混亂。簡稱「藍書」的《小輪及渡輪驗船指示（1989年）》規定，載客超過100人的小輪或渡輪須設有水密分艙，根據「船總長度一成」的原則，如船尖尾艙長度未達船身總長度的一成，就要安裝水密門，故此南丫四號的分艙，包括油箱房和舵機房之間亦須設有水密門。在建船之初，財利船廠船舶繪圖員張福初接獲圖則，舵機房被視為獨立的水密分艙，並假設了油箱房和舵機房之間設有水密門，遂以6個獨立艙室計算南丫四號的破艙穩性，訂下了誤算的先例。後來南丫四號於先後兩次於1998年加裝8.25噸鉛壓載物及在2005年要求將壓載物升高10吋，然而兩次檢驗中，海事處都未能發現這個遺漏。

實際上，批准圖則和檢驗船體的海事人員，是兩組截然不同的人。1995年初的圖則，由驗船督察梁廣就審批第二頁的總布置圖，驗船主任黃志堅則負責檢查剖面和艙壁圖的第一頁，卻並無任何表示。及後驗船督察馮偉文負責檢驗船體，認為未裝水密門並非不尋常，而水密門只屬「外在裝置」，甚至沒有把這項觀察記錄下來，「我檢查結構時，不會考慮裝設水密門的事」。其後，驗船督察余極全再次檢驗船體，然而他只檢查數項「未完成」項目，更沒有查看船體圖則，遑論留意到舵機房的通道口缺了一道水密門。

1996年，驗船督察何啟德再次登船做傾斜測試，並沒有發現水密門問題。而負責審核有關檢驗的高級驗船主任梁維學則辯稱，自己假設了舵機房的艙壁是水密的，「我的同事已檢查過，而我只是負責最後步驟，即與發牌有關的步驟。我相信有關方面向我們提交穩性計算書時，我們的同事會再作跟進。同樣地，有關方面提交破艙穩性計算書時，我們的同事也會再次覆核」。1998年，驗船主任蔡志全審批文件時，亦假定驗船督察已處理有關事宜，然而驗船督察麥溢威並沒有留意到舵機房通道口明顯開了一個大洞。2005年驗船督察周圖銳雖曾進入兩個艙室，卻對水密門之事毫不知情；高級驗船主任廖朝輝只依賴以往的資料審批，雖然知道「船總長度一成」的規定，但並沒有加以應用。眾多的假設，一聲聲的「我們的同事」，也掩蓋不了一道空出的水密門。

「樂得無知」還是高層指示？

專家指出，南丫四號死傷者眾的原因，與座椅和救生衣不無關係。上甲板層的排排座椅，原來只以自攻螺絲固定在甲板上，25毫米長的小鏽鐵，只有2.1毫米嵌入薄薄的玻璃纖維編紗束中，餘下部分則探進發泡膠內；上甲板層的大部分接合部分連一圈螺紋也沒有，若干螺絲更是鬆脫後再馬虎鑽回，毫無穩固之能。如此質量之座位，卻能通過抽查，負責檢驗座椅的首席驗船主任黃志堅說﹕「穩固座椅的用意，不是為了抵禦船遇上撞擊、傾斜、異常傾斜所產生的異常扯力，亦不是為了抵禦船傾側期間乘客重量對座椅所產生的外力。」而這些不能抵禦外力的座椅，在船傾斜30度角後便鬆脫；及後救援人員發現，排與排的座椅之間夾數具屍體。

至於救生衣，主甲板層船艙和上甲板層船艙的每個座椅下均有置放，然而上甲板層露天範圍卻沒有，只放在無人得知的底艙船員室內的儲物櫃。港燈海事主任鄧雲安、發電科鄭祖瀛和船員均表示，船上從來沒有配備兒童救生衣，違反了海事處於2008年1月生效的「100%成人救生衣+5%兒童救生衣」規則。即使如此，在2011及12年兩次檢驗中，南丫四號的救生衣一欄都得到一「*」一「剔」，安全過渡；高級驗船督察黃鑑清甚至一口咬定自己確見過12件兒童救生衣。這種罔顧人命的僥倖，來自一個由「高層指示」的、沒有「白紙黑字」的非正式「政策」。高級驗船主任王永泉作供時稱，在眾多經營者「極力游說」之下，海事處並沒有堅持執行「100%成人救生衣+5%兒童救生衣」的規則，以免加重業界負擔，只鼓勵船東「逐步增購救生衣」。王永泉口中的高層姓蘇，而於2007至08年間出任船舶安全總經理的蘇平治，是現任助理處長、高級公務員協會榮譽主席；然而，什麼樣的「極力游說」能令海事處擱置執行關乎生命安危的法規？海事處高層卻從沒出庭作證交代。

誰人應負責？

報告中，盡是大機構和政府部目令人瞠目結舌的失誤，當中港燈對海事安全更是愛理不理。南丫四號在2009年添置新型雷達，然而船長不理解英語訓練手冊，不懂使用，向上司港燈海事主任鄧雲安求助卻不被理會；船中的舊救生衣設計複雜難穿，港燈卻沒有全數更換，儘管新救生衣只比舊的貴180元；當海事處要求南丫四號必須有4名船員時，鄧卻以港燈高級物料管控工程師Victor Chow對「船員」的法定定義作研究所得的資料，辯稱有關法例沒有對船員的資歷或經驗作出任何規定，因此乘搭南丫四號的任何一名港燈員工，在不被通知、沒受訓練的情下，也可被當成船員，故此毋須增聘人手。船長周志偉說﹕「無論公司安排了什麼，我都會接受。」然而，面對39個苦逝生命，的確不能接受。

「對於此事，我沒有資料補充。」被問到誰要負責，海事處高級驗船主任梁維學如是說。在整份報告中，自願承認過失的人不超過兩個，一個是海泰號船長，一個是年逾八十的繪圖員張福初，他坦承自己「遺漏」和「疏忽」。二百多頁的報告書，除了一個又一個失誤令人驚詫，海事處一眾人員答辯時冷傲固執、事不關己的態度，更讓人訝異而疼痛。在責任分散（diffusion of responsibility）的情下，上司認為自己只要下命令或簽名作實，下屬則要求自己按命令執行；過程中，責任被割裂攤分，分小至無，沒有人認為自己需要負責，沒有人願意感到愧疚。這種躲在專業背後的冷漠倨傲和唯諾因循的工作文化，必然是經年植養模塑的結果；如此惡俗，到底是海事處專有，抑或如隱性病毒般暗藏在各個大小部門？

海事處至今並未向死難者家屬致歉，就只是丟出那一張，責任的空。