今天，是去年釀成39死逾百人受傷的「十一海難」之「七月祭」，而就在「七月祭」的前一天，由特首委任的調查委員會公布海難聆訊調查報告的結果，雖然未至令沉冤的死難者可得昭雪，卻總算揪出整宗事故的種種禍因。
海難之所以發生，大家都認為是因兩艘渡輪相撞引起，但其實禍根早在十多年前已經種下！委員會把矛頭直指肩負監管海事安全的海事處，狠批這個政府部門的監管制度存在嚴重問題，更因長久以來層層出錯，最終造成一個災難後果。
當 然，根據著名的梅菲定律（Murphy's Law），但凡不幸事件發生，總因着事件是向最壞情況發展，海難似乎亦不例外。調查報告便揭示，兩艘相撞渡輪均在意外中有着不同的問題與責任。而專家證人 Captain Pryke更指出，撞船起因是海泰號忽然同左轉變航向所致。至於兩艘渡輪的船長，由於現時均被控誤殺，政府遂暫時不公開跟兩人有關的責任部分。
說到底，似乎事件真正的受害人，從來都只有死傷者及他們的家屬。
由高等法院上訴法庭法官倫明高出任主席、審計署前署長鄧國斌出任委員的南丫島海難調查委員會，經過50日的聆訊，同時傳召過百名證人作供，終於在海難發生後將踏入第8個月前夕，公布調查結果。
整份報告長達238頁，當中包括共474段的調查過程及內容，把海難經過重組，另有82頁的附錄資料。惟現時的報告並非最終公布的版本。由於肇事的兩名船長現時正被控誤殺，政府故此決定不公開跟船長責任有關的部分，是以公眾仍未能全面知悉報告的所有內容。
雖然如此，從現時公開的部分，似乎已足以顯示出這一宗造成共39人死亡、逾百人受傷的慘劇的來龍去脈，以至釀成意外及災難結局的真相。
根據報告，如果海難是因為兩艘渡輪相撞引起，那禍根其實早在十多年前已經種下，因為委員會把矛頭直指海事處，點名批評這個本應肩負監管海事安全的政府部門，其監管存在嚴重問題，整個部門及制度都有必要作出重大改善。
老紀整理海難報告，就發現海事處在過去18年間最少犯下三宗罪，最終令災難發生。而調查報告也在這部分着墨甚多，其中由第200至436段，都是用作探討為何南丫四號會迅速沉沒，以及造成眾多乘客罹難，當中海事處的角色更是責無旁貸。
首 先，第一宗罪可追溯至1995年之時，即南丫四號建造後的時間。報告指出，從1995年11月至1996年3月間，海事處的驗船人員進行了6次上船檢查， 竟然都沒有發現船體與圖則不符，更沒有發現被提交的數據資料存在問題。其次，海事處人員在檢驗船上座椅時，亦有粗疏之嫌，因而沒有發現安裝的螺絲不穩，而 座椅遇上撞船即會鬆脫，造成災難後果。及至1998年，南丫四號申請在船艙加壓載物，海事處人員再次犯錯，審批時未有發現數據有矛盾，因此忽略了船隻的淹 沒風險，否則便會拒絕批准船隻航行。結果因海事處把關不力，令不合格的船隻成功在海上行走。
至於海事處的第二宗罪， 就是在執行法例時有法不依。原來，2008年起，救生衣新條例正式生效，規定船隻必須有足夠小童救生衣。但是，委員會就揭發，海事處多年來都沒有按法例執 法，且關於此政策決定沒有書面紀錄，只靠海事處人員口耳相傳。委員會對海事處這個多年來傳承的「陋習」，感到驚訝和非常失望。
而 海事處的第三宗罪，就是海事處人員處事不當，就算船隻沒有遵守法例，也如常批出牌照，而對部分的法例要求的指引也有欠清晰。例如要求船上有四名工作人員， 卻未有列明這四人的角色與工作，以至出現船公司可以有空間自行解讀要求，卻其實是海事處未有履行的職責，變相令其「把關者」（gate-keeper）的 角色名存實亡。
或許老紀是事後孔明，但事實是，只要海事處在任何一次驗船中發現南丫四號的設計問題，又或在往後的檢驗中，有按法例的要求採取嚴謹標準把關，恐怕已足令意外的傷亡人數減低。
維持原本航線或可避撞
其實，如果只是一個環節出錯，未必會造成災難性的後果。然而，著名的梅菲定律（Murphy's Law）就指出，「凡可能出錯的事均會出錯」（Anything that can go wrong will go wrong），從中引申出「若缺陷有很多個可能性，則必然會朝令情況最壞的方向發展」。簡而言之，就是凡不幸事件發生，事件總向最壞情況發展，這次海難似 乎亦不例外。當海事處多年來重重出錯的同時，兩艘相撞渡輪在意外中，也有着不同的問題，以至兩艘渡輪船長的決定，令慘劇避無可避。
慘 劇因撞船造成，造成撞船的原因自然是關鍵所在，調查報告第153段中，就引述專家證人Captain Nigel R Pryke的意見，直指海泰號船長在兩船相距半海里時向左轉變航向，「是整件事之中的致命舉措」，而這也是撞船的起因。他曾分析過兩艘船的航行路線資料， 發現兩艘船如按本來的路線，其實應不會相撞，而只會驚險地「擦身而過」，雖然距離不可接受，但最少不會相撞。不過，海泰號最終卻沒有按《避碰規則》的要求 向右避開，反錯誤地向左轉，令事情同時向更壞的方向發展。Captain Pryke直指，海泰號明顯違反規則第14（a）條。
海泰號上的另一問題，就是沒有做好瞭望安排，Captain Pryke對此形容「令人震驚」，亦因如此，海泰號根本未能提早發現南丫四號的出現。
至 於南丫四號本身，似乎亦有不少的問題，除了在設計上的部分，但海事處卻又未有發現外，報告在第414至436段中，就指雖然驗船證明書訂明船上最低船員人 數為4人，但港燈方面對此要求的理解，明顯跟專家的標準不同。Captain Pryke認為，這4名船員應慣常合作，明白在緊急事故發生時各人的職責（第431段），但事實是由於海事處未有定出清晰指引，故最終沒有航海經驗的人員 亦被接納為船員，而海事處多年來又照批出驗船證明書，令人更以為此做法是沒有問題。
事到如今，誠如調查委員會的結 語，海事處必須作出重大改善，迅速補救制度中的漏洞，盡力防止類似事故重演，才是香港社會敬表哀思的最好方法。雖然兩名船長被控誤殺，就算有人最後被繩之 以法，但其實也只是其中一部分的罪魁禍首，最少多年來失職的政府部門，因積累的錯誤，不單釀成沉痛的教訓，更令一眾死傷者及他們的家屬，成為慘劇的真正受 害人。
金針集 : 關於賑災不賑災 在乎透明不透明
官方報章《人民日報》海外版昨天刊登一篇具名的文章，題為《少數港人抵制賑災捐款，他們的理由站得住腳嗎？》，顧名思義，文章明顯針對近日本港社會對四川雅安地震捐款的「冷淡」。文章引用多篇建制派或親建制傳媒的評論，分析港人冷待捐款的原因，例如引用《文匯報》的評論指「反對派」要把賑災政治化，實質是「反國教」的延續。
文章提出部分港人不捐款的兩大理由，一是「難以保證捐款全部到達受災民眾手中」；另一是有部分港人認為「內地現有錢了，港人不需要捐了。」針對這兩大原因，文章先以《南華早報》社論《不要讓懷疑阻礙抗震援助》（Don't let doubts halt quake aid）的內容，指立法會議員應以更嚴格措施對抗濫用善款，而不是拒絕捐贈。而第二個原因，文章就以2011年日本大地震時，港人也有捐款，以質疑：「日本很有錢，為何那時不提出異議？」
筆者相信，港人依然是具善心，莫說是同一民族的中國人，就是南亞海嘯，甚至非洲饑荒兒童，港人依然願意慷慨解囊捐輸，要不然不能解釋為何鬧市大街中，慈善組織如奧比斯、無國界醫生等的募捐人員依然活躍。
港人擔心的是，捐款能否真正用於災民？
筆者昨天發現有網民把議員黃毓民在討論四川撥款的財委會會議的發言，上載到內地視頻網站優酷，錄得45萬次點擊，不少內地網民更大讚香港議會清醒。與此同時，支持撥款的王國興議員的發言片段也上載到優酷，結果不足5000人次點擊。由此可見，對內地處理捐款不滿的，既有港人，也有內地人。黑色幽默一點說，暫時緩一緩四川捐款的意見，中港網民的意見可謂頗為一致。
其實，《人民日報》的文章也為解構港人對捐款賑災的疑慮提供了答案。文章引用民建聯主席譚耀宗的說法，指「內地有關部門必須加強賑災款的監察和管理，提高賑災款運用的透明度。」當然，連政務司司長林鄭月娥都說難以過問內地地方政府如何運用賑災款項，民建聯可以在監督上做幾多，可謂心照不宣，但譚所說的透明度，卻又真是問題核心所在。
須知透明度不是指有否存在監督，而部門自願「開誠布公」，把款額用途列得一清二楚。內地官場對此並不習慣，但事實上西方社會這已很普遍。美國的州政府，市民以至全球網民可隨時上網查核政府當年預算及各項開支，以至開支的單據、用途，全可在網上查核，並不會以「國家機密」為由，而不向外公開。
筆者請教過科技大學社會科學部副教授成名，以及嶺南大學公共管治研究部主任李彭廣。他們都認為，今次四川地震引發的捐款風波，成因複雜，中港矛盾，以至內地人近年在本港言行，都影響市民判斷。但二人亦承認，如果內地機構能增加透明度，交代清楚善款用途，甚至可以讓港方核數師檢核賬目，那便能讓港人有更大信心捐款。